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CORONAVIRUS EN EL EMBARAZO

Cuando una mujer embarazada es diagnosticada con Coronavirus ¿Qué es lo primero que debe hacer?

Si el cuadro clínico no lo precisa y se puede garantizar el aislamiento domiciliario, estas personas pueden permanecer en aislamiento en su domicilio, no siendo necesario un ingreso hospitalario.

Las mujeres embarazadas que se les ha recomendado el auto-aislamiento deben quedarse en casa y evitar el contacto con otras personas durante 14 días.

Para las mujeres las que se recomienda el auto-aislamiento, las guías internacionales recomiendan actualmente:

• No ir a la escuela, el trabajo o áreas públicas
• No utilice el transporte público
• Quedarse en casa y no permitir a los visitantes
• Llevar mascarilla: hacer uso de mascarilla cuando esté en la misma habitación que el resto de la gente.
• Ventilar las habitaciones.
• Separarse de otros miembros de su hogar en la medida de lo posible, utilizando sus propias toallas, vajilla y utensilios de comer y en diferentes momentos.
• Use los amigos, la familia o los servicios de entrega para hacer mandados, pero se aconseja que se mantengan afuera del área de aislamiento.

El manejo de la mujer embarazada infectada por COVID-19 debe correr a cargo de un equipo multidisciplinar que establezca el lugar más adecuado para el correcto tratamiento del binomio madre-feto y que permita mantener el control y la pronta actuación en caso de deterioro materno o fetal o inicio del trabajo de parto prematuro.

¿Cuáles son los cuidados generales y específicos que debe recibir una madre gestante con COVID-19? (con qué frecuencia debe hacerse los controles)

La atención a las embarazadas se va a mantener siguiendo los controles habituales y las citas
obstétricas previstas que sean necesarias de acuerdo al cuadro clínico de la paciente y siempre teniendo en consideración el bienestar materno-fetal.

Su obstetra o médico de cabecera se puede contactar por teléfono con usted para modificar alguna cita o informar de algún resultado, pudiendo así evitarle que acuda al consultorio.

Como medida de prevención y con objeto de proteger a los profesionales que le van a atender se recomienda que acuda en la consulta sin acompañante.

Si los días previos a una revisión presenta síntomas de infección respiratoria, deberá contactarse con su centro de salud o con la consulta y seguir sus recomendaciones. Si esta situación coincide con una exploración ecográfica se tendrá que facilitar otra cita de acuerdo con sus semanas de gestación.

Tras la valoración médica se podrá plantear el manejo de la mujer embarazada en el domicilio si la situación clínica es buena, y los condicionantes sociales y la vivienda así lo permiten.

En estas circunstancias, con respecto a los controles del embarazo:

• Se deberá avisar al centro que controle el embarazo de que se encuentra en situación de aislamiento.
• Deberá avisar al centro correspondiente antes de acudir a las citas programadas.
• Se le recomendará no acudir a urgencias si no es estrictamente necesario. En este caso, se avisará de la situación de embarazo antes de acudir.

Como norma general tanto en el área hospitalaria como en el domicilio, se deberá restringir las visitas a la habitación y reducirlas a una única persona (de preferencia la misma persona siempre) y deberán ser programadas en la medida de lo posible.

• Se ha de evaluar el riesgo para el visitante y se evaluará su capacidad para cumplir con las medidas de aislamiento.
• Se deberá dar instrucciones sobre higiene de manos, limitación de movimientos dentro de la habitación, abstenerse de tocar superficies y se le proporcionará el equipo de protección adecuado.
• Se ha de mantener un registro con todos los visitantes que accedan a las habitaciones de aislamiento y se les advertirá sobre la conveniencia de vigilancia de síntomas en los 14 días posteriores tras la última exposición conocida.

¿El bebé corre el riesgo de contraer el virus?

Actualmente no hay datos que sugieren un aumento del riesgo de pérdida del embarazo o aborto involuntario temprana en relación con COVID-19. Los informes de casos de estudios tempranos del embarazo con el SARS y MERS no demuestran una relación convincente entre la infección y el aumento del riesgo de aborto involuntario o pérdidas en el segundo trimestre.

Como no hay evidencia de infección fetal intrauterina con COVID-19 lo tanto se considera actualmente poco probable que habrá efectos congénitos del virus en el desarrollo fetal.

Existen muy pocos datos disponibles de embarazadas afectas de COVID-19, pero parece que las embarazadas no son más susceptibles de infectarse por coronavirus, de hecho, este nuevo coronavirus parece afectar más a hombres que mujeres. Los datos que conocemos del SARS y MERS sugieren que en las embarazadas la infección puede ser desde asintomática a causar serios problemas respiratorios y muerte.

Hay escasa evidencia de la transmisión vertical (antes, durante o tras el parto por lactancia materna) en mujeres que adquieren la infección durante el tercer trimestre de embarazo; No obstante, y dado el contacto estrecho del recién nacido con la madre durante el momento del parto, se mantendrán las precauciones respectivas.

El riesgo de transmisión horizontal (por gotas o por contacto), a través habitualmente de un familiar próximo infectado, es igual que en la población general.

Siempre con la máxima precaución, dado el número limitado de casos, podemos concluir que de los casos publicados de embarazadas infectadas por COVID-19, todas se infectaron en el tercer trimestre de embarazo y el cuadro clínico que presentan no parece ser más grave que en el resto de la población joven y sana.

En una madre que tiene COVID-19 cuando le llega el momento del parto ¿Qué tipo de cuidados y procedimientos se deben tener en cuenta para evitar la propagación del virus?

A pesar de la carga emocional y el acontecimiento vital que supone un parto en la vida de una familia, la presencia de un acompañante en estas circunstancias podría suponer un riesgo de salud pública, dada la alta probabilidad de que el acompañante se encuentre contagiado. Por ello, y siempre que esté asintomático, se le indicará que debe estar en la sala de espera, con mascarilla, y recomendarle higiene de manos. En caso de estar sintomático debe aislarse en su domicilio familiar durante al menos 14 días.

Actualmente, con los casos publicados, no existe evidencia clínica de cuál es la vía óptima del parto en el caso de una gestante infectada con COVID-19. Dado que hoy en día no se ha demostrado la transmisión vertical del virus, ni existen publicaciones de determinación del COVID-19 en muestras de secreciones vaginales, no parece que realizar una cesárea esté indicado para prevenir la transmisión del virus al recién nacido.

La vía y momento del parto deben ser evaluados de forma individual y multidisciplinar.

La decisión de realizar un parto por vía vaginal o de una cesárea debe ser evaluada teniendo en cuenta en primer lugar el criterio obstétrico si el estado de salud de la madre no permitiera un parto vaginal y en segundo lugar el principio de precaución y de protección para el personal que la asiste, que deberá llevar el EPI (Equipo de Protección Individual) correspondiente. 

En los casos graves, la finalización del embarazo debe considerarse en función del estado clínico de la madre, las semanas de embarazo y de acuerdo con el equipo de Neonatología.

Debería evitarse el traslado de la mujer gestante a la zona común del paritorio para proceder al parto. Sería aconsejable que este se realizara en la habitación de aislamiento designada o en un paritorio destinado a tal fin.

Dado todo lo anteriormente expuesto, en estas gestantes el tipo de parto no debe ser determinado por la presencia del virus, excepto en el caso de que la paciente presente un cuadro respiratorio grave que precise de parto urgente, optando en ese caso por realizar una cesárea.

En relación con el contacto piel con piel (PCP), encontramos que no existen recomendaciones unánimes. Se desconoce si los recién nacidos infectados por COVID-19 tienen riesgo de complicaciones severas.

Los diferentes entes internacionales basados en las publicaciones realizadas acerca de series de casos de pacientes chinas, recomienda la separación madre-hijo durante al menos 14 días, incluso en los casos en los que la madre se encuentre asintomática. Los niños nacidos de madres infectadas por COVID-19 deben ser considerados como «casos en investigación» y por tanto deben ser aislados del resto.

Mientras también existen países como el Reino Unido, que recomiendan seguir las preferencias de la paciente, tras informar del riesgo de contagio y la posibilidad de evitarlo con la separación del recién nacido, así como de los beneficios que el contacto PCP tiene en madre y neonato.

El alta de la madre debe seguir las indicaciones de alta de cualquier persona infectada por COVID-19. Para los recién nacidos con pruebas pendientes o con resultados negativos, los cuidadores deben seguir las precauciones generales para evitar la infección del recién nacido por COVID-19.

Manejo del recién nacido de madre con COVID-19 confirmado
• Ingreso en una habitación individual con medidas de aislamiento de contacto y por gotas

• Monitorización de signos vitales.

• Se tomarán muestras para el diagnóstico microbiológico

• Se limitarán las visitas con la excepción del cuidador principal sano

• Si el test en el recién nacido para COVID-19 resulta negativo y se descarta la infección, se puede suspender el aislamiento pudiendo ser atendido de forma rutinaria por su cuidador principal sano (o personal sanitario).

Manejo en el puerperio.

• Es importante una fluida comunicación con el equipo de obstetricia para preparar de forma adecuada la actuación en el paritorio/quirófano y el transporte del neonato.

• En casos de madres con infección posible y neonato asintomático, si el examen para el COVID-19 resulta negativa en la madre, no es preciso hacer estudio virológico al neonato y este puede ser alojado de forma conjunta con ella y alimentado con lactancia materna.

• En madres asintomáticas con infección confirmada o probable y recién nacido asintomático, se valorará la posibilidad de alojamiento conjunto en régimen de aislamiento de contacto y gotas entre madre e hijo (higiene de manos, mascarilla facial y cuna separada a 2 metros de la cama de la madre).

• En estos niños se hará seguimiento clínico y monitorización básica. La duración de la estancia hospitalaria para estos casos, dependerá de los resultados virológicos y las recomendaciones del servicio de medicina preventiva. Según la situación epidemiológica, se puede valorar continuar en régimen de aislamiento domiciliario bajo seguimiento telefónico por un profesional sanitario cualificado.

Lactancia materna

• Aun no existiendo datos suficientes para hacer una recomendación en firme sobre el amamantamiento en el caso de mujeres infectadas por COVID-19 es importante insistir en que la lactancia materna otorga muchos beneficios como el potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al COVID-19, por ello y ante la evidencia actual se recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan.
• La Sociedad Italiana de Neonatología recomienda el amamantamiento con medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto para los casos de madres confirmadas o probables asintomáticas en alojamiento conjunto con el recién nacido.
• La OMS recomienda mantener el amamantamiento tanto para casos de madres confirmadas como probables, siempre y cuando se mantengan medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto.

• En casos de madres con enfermedad grave recurrir a la extracción de la leche.

• Para los casos de madres lactantes fuera del periodo postnatal inmediato y que se infectan o hay sospecha de infección por el COVID-19 se recomienda extremar las medidas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla facial) y seguir amamantando al neonato o bien hacer una extracción de la leche tomando las máximas precauciones de aislamiento (higiene de manos y mascarilla) y que ésta sea administrada al neonato por un cuidador sano.
• No es preciso pasteurizar la leche extraída antes de administrarla al neonato.
• En recién nacidos prematuros ingresados se debe utilizar leche de banco.

La decisión final sobre el tipo de alimentación del recién nacido deberá consensuarse entre la paciente y el equipo tratante, en base a los conocimientos científicos de cada momento y el estado de salud de la madre y el recién nacido.

Si finalmente elige amamantar a su bebé, se recomiendan las siguientes
precauciones:

• Mantenga a su bebé en la cuna a una distancia de al menos 2 metros mientras no vaya a amamantarlo.
• En todo momento realice higiene de la tos y estornudos cubriéndose boca y nariz con pañuelos desechables o con el codo.
• Lávese las manos con agua y jabón y/o solución alcohólica cuidadosamente antes de tocar a su bebé.
• Mientras esté amamantando no haga uso del teléfono ni toque otros objetos que puedan estar contaminados.
• Colóquese la mascarilla cubriendo completamente boca y nariz y no se la vuelva a tocar mientras esté amamantando.

¿Madres gestantes con qué tipo de enfermedades se tornan más vulnerables al virus?

Actualmente los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID-19 son las personas que tienen:
• más de 60 años
• enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial
• diabetes
• enfermedades pulmonares crónicas
• cáncer
• inmunodepresión
• embarazo
Se sabe que las mujeres embarazadas experimentan cambios inmunológicos y fisiológicos que pueden hacerlas más susceptibles a las infecciones respiratorias virales, incluido COVID-19.
Varios estudios revelaron que las mujeres embarazadas con diferentes enfermedades respiratorias virales tenían un alto riesgo de desarrollar complicaciones obstétricas y resultados adversos perinatales en comparación con las mujeres no grávidas, debido a los cambios en las respuestas inmunes.

También sabemos que las mujeres embarazadas pueden estar en riesgo de enfermedad grave, morbilidad o mortalidad en comparación con la población general, tal y como se observa en los casos de otras infecciones por coronavirus relacionadas [incluido el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS- CoV)] y otras infecciones respiratorias virales, como la gripe, durante el embarazo.

Las personas con enfermedades cardiovasculares e hipertensión (HTA) constituyen un grupo de mayor riesgo para desarrollar síntomas graves por COVID-19.

Se ha descrito en diversos estudios realizados durante la epidemia de COVID-19 la presencia de diabetes mellitus como una de las comorbilidades más frecuentes presentes en aquellos pacientes que desarrollaron neumonía grave o fallecieron a causa de la enfermedad.

Recomendaciones generales para el cuidado de las madres gestantes que tienen coronavirus.

Las recomendaciones en las embarazadas con COVID-19 dependerá mucho de la severidad del cuadro clínico que presenten.

En pacientes previamente valorados y en la que se decida medidas de aislamiento domiciliario se recomienda:

– Reposo y control de temperatura.

– Administración de antitérmicos (paracetamol) u otros fármacos en caso de ser necesario y prescrita por un médico.

– Hidratación adecuada.

– Aislamiento domiciliario con medidas de higiene de manos y aislamiento del resto de familiares.

-Dar indicaciones claras sobre motivos de consulta al área urgencias/emergencias (entre otros, aparición de dificultad respiratoria y/o fiebre alta resistente a antitérmicos).

Las visitas rutinarias del embarazo, análisis y ecografías se pospondrán hasta la finalización del periodo de aislamiento. El seguimiento de casos en aislamiento domiciliario que presente algún riesgo materno o fetal (por ej. Restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia) requerirá una decisión del especialista valorando los posibles riesgos/beneficios de la visita de control.

Recomendaciones generales a TODAS las embarazadas

Durante el embarazo:
o Lavado frecuente de manos.
o Al toser o estornudar cubrirse la nariz y la boca con el codo flexionado.
o Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan la trasmisión.
o Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso.
o Evitar aglomeraciones y transporte público.
o Limitar las relaciones sociales.
o Limitar los viajes a los estrictamente necesarios.

Recomendaciones durante el puerperio:

o Lavado frecuente de manos
o Al toser o estornudar cúbrete la nariz y la boca con el codo flexionado
o Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan su trasmisión
o Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso
o Evitar aglomeraciones y transporte público
o Limitar las relaciones sociales
o Limitar los viajes
o Limitar las visitas en hospital y casa durante la epidemia

En caso de sintomatología, autoaislarse en el domicilio y ponerse en contacto con los servicios salud respectivos.

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Referencias

  1. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19 del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Documento Técnico marzo 2020.
  2. ATENCIÓN AL PARTO EN GESTANTE CON CORONAVIRUS CONFIRMADO O EN INVESTIGACIÓN, SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE DE MADRID.
  3. Coronavirus (COVID-19) Infección en el Embarazo, COLEGIO REAL DE OBSTETRAS Y GINECOLOGOS DEL REINO UNIDO. VERSION 1, MARZO 2020
  4. INFORMACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA Enfermedad por coronavirus, COVID-19 del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España 26 de marzo 2020 (versión 2)
  5. PROTOCOLO: CORONAVIRUS (COVID-19) Y GESTACIÓN Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universidad de Barcelona. Marzo 2020